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【临床】王玉英治胃痛着眼于“通”(上)

日期:2017-09-21   


  北京中医药大学王玉英教授出身中医世家,师从刘渡舟、马雨人等中医名家,从事中医临床、教学工作数载,积累了丰富的临床经验,擅长治疗各科疑难杂症,每获良效。王玉英继承和发展了李东垣、叶天士、王清任等历代诸家对胃痛的认识,师古而不泥古,衷中参西,结合大量临床实践,形成了对本病证治的独特认识和体会,临床疗效卓著。现将王玉英治疗胃痛的经验介绍如下。

  

 

  和降胃腑,升健脾阳

  

  胃为腑属阳,胃气宜降,以通为用。脾为脏属阴,脾气宜升,以健为常。过食寒凉、暴饮暴食、饮食不规律等不健康的饮食方式,导致脾胃气机失常,升降失司,虚实夹杂,不通而痛。

  在治疗上,考虑到脾胃生理特点的不同,立和降胃腑与升健脾阳为治疗胃痛之大法。《医学真传·心腹痛》曰:“夫通者不痛,理也,但通之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也。下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也。虚者助之使通,寒者温之使通。”王玉英继承并发展了这一理论,认为只有胃腑正常通降,则脾阳方可升健,脾胃之气血才能冲和调达。 

  在诊治胃病的过程中始终着眼于“通”,时刻注重顾护脾胃之阳气,用药平和,平调脾胃之气血、阴阳、寒热、虚实,以恢复脾胃气机升降正常为目的,融补、泻、温、清、消、和、敛等诸法于一炉,执简驭繁,以适应脾胃的生理和病理特点。

  

  王玉英喜用香砂六君子汤作为本病的常用基本方。此方通补兼施,健脾和胃,行气燥湿,温中止痛,益气化痰。方中党参、白术、茯苓、甘草升健脾阳,半夏、陈皮、木香、砂仁和降胃腑。两类药物融于一方,既能升清,又可降浊,补气而不壅气,行气而不伤气,实现治胃和治脾的统一。

  

  随证加味之法:

  大多数胃痛患者伴有食欲不振,常于本方中加入炒三仙、鸡内金、莱菔子以助消导降浊;

  气虚较甚者,加生黄芪、山药、升麻、柴胡等以升健脾阳;

  气滞胃胀痛加枳实、厚朴、苏梗、乌药等和降胃腑;

  反酸者加煅龙牡、瓦楞子、乌贼骨等,并将炒三仙易为焦三仙;

  脾肾阳虚,大便溏泄者加芡实、莲子、补骨脂、炮姜或附子;大

  便不畅者,辨证选用赤白芍、生熟地、当归养血润肠,酒大黄活血通下,槟榔、枳实、厚朴等行气通便,决明子润肠通便。其中酒大黄用量一般不超过5克,待大便通畅,即当撤去,仍用香砂六君子汤加味。

  

  治   验

  

  张某,女,25岁。2007年10月16日初诊。 

  患者胃痛一年余,素食欲不振,喉中有痰,疲乏无力,便溏,舌淡红,脉细数弦。 

  本次月经推迟一月未行。此为脾胃虚弱,气血不足之证。治疗当健脾益气,补血活血。 

  方以香砂六君子汤加味治之。处方:木香6克,砂仁6克,清半夏12克,陈皮10克,党参15克,炒白术12克,茯苓15克,甘草6克,当归15克,川芎10克,炒白芍12克,香附12克,乌药12克,鸡内金15克,7剂。 

  一周后复诊,言胃痛减轻,食欲增加,大便已不稀,月经来潮。仍觉疲乏无力。脉较前略缓。 

  原方加生黄芪20克,以增益气养血之功,继服14剂。一年后因他病来诊,言服前方14剂后,胃痛未再发。

  

  

 

  平调寒热,补虚泻实

  

  和降胃腑,升健脾阳是治疗胃痛的基本原则。在临床实践过程中,既要把握原则,又要根据实际情况灵活加以运用。

  各种不健康的饮食方式,归根结底,都是导致了脾胃的寒热、虚实发生了变化。因此,治疗的重点和难点在于根据患者的症状,判断其病情寒热虚实的比例和程度,随证治之。故平调寒热,补虚泻实,是对和降胃腑,升健脾阳基本治法的细化、深化和具体化。这也是王玉英治疗本病的一大特色。

  

  王玉英参考李东垣阴火理论,提出寒热错杂证的本质依然是寒,热象为标。“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤其升发之气……清气不升,浊气不降,清浊相干”(《脾胃论》)。

  脾胃既虚,运化功能减弱,胃腑通降失调,水谷停滞胃中,蕴久则化热。胃热上蒸,出现面生痤疮,口腔溃疡,呕吐反酸,舌红等热象。因此,脾胃元气虚弱是产生这些热象的根源。

  治疗上,“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳”,“加寒水之药降其阴火,黄柏、黄连之类”,“大忌苦寒之药损其脾胃”(《脾胃论》)。即仍需以补益脾胃、平调寒热为主,用方以半夏泻心汤为基础,加白术、茯苓、砂仁、炒三仙等。

  

  随证用药之法:

  对于黄连的应用,是王玉英治疗胃痛的特色,常用剂量是3克。

  如热象不明显,或平素胃寒,黄连可不用或仅用1克。

  若热较盛,见口苦,反酸,烦躁,舌红,脉大有力等,黄连可用至6克。

  胃热因于肝郁者,可用龙胆草代替黄连,用量在1~3克之间。

  痤疮者,加桑叶、白芷、益母草等。

  湿热盛者,症见头面油垢、口粘、痰多等,加藿香、佩兰、苍术、白豆蔻等以增强原方燥湿和胃之功,加薏苡仁、猪苓、泽泻等清利湿热,加石菖蒲、远志、枳实、竹茹等开窍化痰。

  

  本病的虚实特点可以归纳为本虚标实,本虚贯穿于发病的全过程。具体来说,本虚包括气虚、阴虚和阳虚。气虚者,香砂六君子汤为其对证之方。阳虚胃痛,可用理中汤治疗。

  对于阴虚胃痛的治疗(患者体质多羸瘦,渴不欲饮,胃痛,烧心,便秘,舌红苔少,甚则光红无苔,脉细无力),王玉英师叶天士治胃病之法,在香砂六君子汤中合入沙参、麦冬、石斛、生地、玉竹等甘凉濡润之品,令其甘守津还,以养胃阴。

  这也是王玉英治疗阴虚胃痛的独到之处,即辛甘温健脾胃之阳与甘凉濡润养脾胃之阴并举,既防止了单纯辛甘温而导致更伤脾胃之阴的发生,也避免了甘凉濡润而产生的滋腻碍胃的弊端。

  标实主要包括气滞、血瘀、寒凝、热郁、湿阻、食积、痰饮等。根据标实的不同,分别采用不同的方药治疗。

  

  治     验

  

  刘某,女,52岁。2008年9月20日初诊。

  主诉胃痛十余年,加重一周。

  患者上周因生气而导致胃痛,现胃中嘈杂疼痛,胃胀,烧心,反酸,纳差,渴不欲饮,气短乏力,自汗。舌红,苔白厚干,中有剥脱,脉弦细无力略数。面色萎黄。

  证属脾胃气阴两虚,气滞湿热内生,虚实夹杂。

  治宜健脾益气养阴,理气清热燥湿。

  予香砂六君子汤加减:木香6克,砂仁10克,陈皮12克,太子参15克,白术12克,茯苓30克,甘草6克,黄连5克,焦三仙各10克,沙参12克,玉竹12克,石斛15克,薏苡仁30克,煅牡蛎30克,枳实12克,乌药12克,制元胡15克,7剂。

  复诊:胃痛明显减轻,偶尔仍痛,已不烧心、反酸,其他诸症均有好转,舌苔白略厚,脉弦细无力,手冰凉。

  前方去牡蛎、元胡,黄连减至2克,加苏梗12克,西洋参3克,桂枝3克,7剂。

  其后仍以此方加减出入治疗一月余,随访10个月,胃痛未见复发。

  


 

  来源:中国中医药报  

  作者:罗辉 王磊 北京中医药大学 

  编辑:高继明 

  


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