中文/英文

      您的位置:首页>>首页>>文化科普

【理论】冯世纶:寒热有常和虚实无常

日期:2017-09-28   


  

  寒热有常,而虚实无常”是经方医学用语。近有同道发表有关论述,深受启发,今略做表述,与通道共同讨论。

  

   

  

  术语来源 

  

  “寒热有常,而虚实无常”,是著名经方大家胡希恕先生率先提出,原是用于论述阴阳寒热虚实的关系,重点是概述临床反应症状的属性,是阴证还是阳证。 

  

   

  有关论述记载多见于《中医辨证施治概论》一书中,该论著部分内容发表于1980年第4期的《北京中医学院学报》,题名为《基于仲景著作的研究试谈辨证施治》。“寒热有常,而虚实无常”一语出现于“论六经与八纲”一节,胡希恕笔记有关原文节录如下:

  

   

  

  寒和热:寒指寒性证,热指热性证,若患病机体反映为寒性的证候者,即称之为寒证。若患病机体反映为热性证候者,即称之为热证。基于以上阴阳的说明,则寒为不及,当亦阴之属,故寒者亦必阴,则热为太过,当亦阳之属,故热者亦必阳。不过寒与热,是一具有特性的阴阳,若泛言阴,则不定必寒,若泛言阳,则不定必热,故病有不寒不热者,但绝无不阴不阳者。

  

   

  虚和实:虚指人虚,实指病实。病还未解而人的精力已有所不支,人体的反应显示出一派虚衰的形象者,即称之为虚证。病势在进而人的精力并亦不虚,人体的反应显示出一派充实的病症者,即称之为实证。

  

  

   

  根据以上说明,可见虚实亦和寒热一样,同属阴阳中的一种特性,不过寒热有常,而虚实无常。寒热有常者,即如上述,寒者必阴,热者必阳,在任何情况下永无变异。但虚实则不然,当其与寒热交错互见时,反其阴阳,故谓无常,即如虚而寒者,当然为阴,但虚而热者,反而为阳。实而热者,当然为阳,但实而寒者,反而为阴。以是则所谓阳证,可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实或热而虚者;则所谓阴证,可有或寒、或虚、或亦虚亦寒、或不寒不虚或寒而实者。理解胡希恕这段理论的前提条件是要用经方理论来解读,因胡希恕这里所讲阴阳,与《黄帝内经》所讲阴阳有显著不同。

  

   

  

  字义解读 

  

  

   

  “寒热有常,而虚实无常”,主要所指是由症状的寒热虚实辨别阴阳的规律。胡希恕说“寒者必阴,热者必阳,在任何情况下永无变异之谓。但虚实则不然,当其与寒热交错互见时,而竞反其阴阳”。即是说临床见到寒证判定为阴,见到热证判定为阳,什么时候亦不会错。但临床遇到虚证和实证,则虚者不一定是为阴证,实者亦不一定是阳证。此用于认识《伤寒论》的六经与方证非常重要,试从之三个病位未来分析: 

  

   

  

         表证:表证分阴阳,概而述之,阳实热者为表阳证即太阳病;阴虚寒者为表阴证即少阴病;注意这里的阳实热和阴虚寒是大致的常规,临床还常见阳虚热和阴实寒的表证。具体来说,太阳病是表阳证,但其中又因有汗与无汗,分为表实、表虚,有汗称为表虚,无汗称表实,两者都属表阳证,即虚者不一定属阴,不能称谓为少阴。而出现于太阳病的方证,有表实和表虚之分,有无汗的麻黄汤证和有汗的桂枝汤证的不同,这些方证都属表阳证。同理少阴病是表阴证,但其中又因有汗与无汗,分为表实、表虚,有汗称为表虚,无汗称为表实,两者都属表阴证,即实者不一定属阳,不能称谓为太阳病。出现于少阴病的方证,亦有表实和表虚之分,即无汗表实的麻黄附子甘草汤证、白通汤证,和有汗表虚的桂枝加附子汤证、乌头桂枝汤证,表实无汗者仍属表阴证,不因表实而称表阳证。是说判定表阳还是表阴证,寒和热是固定的因素,故《伤寒论》第7条曰:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,此即胡希恕所说寒热有常。而虚实的变化,有时为阴,有时为阳,此即胡希恕所说虚实无常。

  

   

  里证:里证分阴阳,概而述之,阳实热者为里阳证即阳明病;阴虚寒者为里阴证即太阴病。注意,这里的阳实热和阴虚寒是一般常规所见,而临床还常见阳虚热的阳明病,亦常见阴实寒的太阴病。例如,《伤寒论》第76条的栀子豉汤证的“虚烦不得眠”、第397条的竹叶石膏汤证的“虚羸少气”等证,都是里虚、津虚而有热,而皆属阳明病里阳证。又如,《伤寒论》第141条桔梗白散证的“寒实结胸无热证者”、《金匮要略·腹满寒疝宿食病》附方:《外台走马汤》证的“腹胀大便不通”等证,都是里实而寒,而皆属太阴病里阴证,不能因里实而称里阳证。这里特别注意,阳明病的提纲是:“阳明之为病,胃家实是也”,有人理解为,凡里实者即为阳明病。这是错误的,因为不论是从《伤寒论》的记载,还是从临床所见,里虚而热的阳明病是多见的,如《伤寒论》第221条的栀子豉汤证“胃中空虚,客气动膈,心中懊恼”、第154条大黄黄连泻心汤证“心下痞,按之濡”、《金匮要略·妇人产后病》白头翁加甘草阿胶汤证“产后下利虚极”。还应该特别注意,有人记住了太阴病提纲“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”误认为凡下利属太阴,凡大便硬属阳明,这明显不符合张仲景书中记载,如《伤寒论》第174条“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦、不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬、小便自利者,去桂加白术汤主之”。这里的大便硬与走马汤证的大便不通一样,属太阴而不属阳明。亦是说,判定里阳证还是里阴证的主要看寒热,是因寒热有常。

  

   

  半表半里证:半表半里分阴阳,概而述之,应是半表半里阳实热者为少阳病;半表半里阴虚寒者为厥阴病。这里要特别注意,半表半里证病因病机的特殊性。胡希恕先生指出“由于半表半里为诸脏器所在,病邪郁集此体部则往往影响某一脏器或某些脏器出现症状反应,以是证情复杂多变,不似表里的为证单纯,较易提出简明的概括特征。”即半表半里证是胸腹两大腔间之证,邪无直接出路,很易寒郁化热,热走于上,呈现上热下寒,故少阳病亦具上热下寒,厥阴病亦呈上热下寒,不过厥阴病的下寒更明显是主要区别。这样少阳,虽有下寒,但大致符合半表半里阳实热。而厥阴病,上热下寒明显,很显然不符合半表半里阴虚寒的规律,即仲景书所载,厥阴病有明显上热。按八纲规律,阴不得有热,少阴、太阴不见热,而厥阴是半表半里阴证亦不应有热,但从仲景书记载看,不论是厥阴病提纲,还是有关条文,厥阴病呈上热下寒多见。又从厥阴病的诸多方证来看,如乌梅丸证、柴胡桂枝干姜汤证、干姜黄芩黄连人参汤证、半夏泻心汤证等,都见上热下寒,不符合阴虚寒的规律,但仲景书判定厥阴病为半表半里阴证,这里提示我们,出现了寒热亦无常了?因此,寒热有常,而虚实无常,这一辨证规律,适用于仲景书的表证和里证之辨,而不适用于半表半里之辨,半表半里之辨证规律,应是虚实无常,寒热亦无常。是否如此,望同道商讨。

  

  学术意义 

  

  

   

  胡希恕先生提出“寒热有常,而虚实无常”说,是读《伤寒论》全文时总结出的学术用语,是临证辨证的规律总结。适用于解读《伤寒论》全文、分辨六经及方证,亦适用于临床。

  

   

  有一同道提出“虚实是分辨太阳少阴的唯一标准”“从虚实着眼是划分太阳病与少阴病的可靠路径”。其理由是“表证系寒邪侵袭肌表,卫阳被束,气血津液郁滞所致,性质属寒,无表热存在,所以判断表阳表阴的标准也就只有虚实,或者说虚实是分辨太阳少阴的唯一标准。”经方、仲景书辨证论治主要依据症状反应,是论其证候属性,不是论其病因属性。不论感受是寒邪还是热邪,不论感受六淫之中哪一邪,正邪相争,症状反应是阳实热者,为太阳;症状反应是阴虚寒者,为少阴。以上观点,一是混淆了病因和证候的属性,即用医经的病因辨证,误认为太阳病是表受寒邪则为寒证。而经方是据症状反应,太阳病辨证为表实热证。二是未理解“寒热有常,虚实无常”。即太阳病表阳证,是表阳实热,少阴病是表阴证,是表阴虚寒证。

  

   

  太阳病又有无汗的表实证和有汗的表虚证。少阴病亦有无汗的表实阴证和有汗的表虚阴证,即太阳病和少阴病都有虚实之证,故不能用虚实分辨太阳和少阴。而辨别太阳和少阴的属性,决定于寒和热,即《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。即表证见发热者属太阳,无热恶寒者属少阴。

  

   

  总之,理解“寒热有常,而虚实无常”,对读《伤寒论》,认识辨六经及方证有指导意义。

  

   

  作者:冯世纶 中日友好医院

  来源:中国中医药报

  

 

  编辑:高继明 

  



版权所有:北京市中医管理局 网管信箱:webmaster@bjhb.gov.cn 
技术支持:北京东华万兴软件有限公司  京ICP备05056888号    京公网安备110402450048号
主办单位:北京市中医管理局