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悟道中医做成熟明医

日期:2017-12-08   


北京市中西医结合医院 肾内科 李建民

 

 

每次要做演讲多媒体,我都会思考如何做?每年参加全国各级肾病学会年会、培训班讲课太多,每次讲课我都要寻找一个主题,如何结合自己三十多年临证体验,融合中医学经典基础做好多媒体,演讲一个观点、一个临证细节,或者一个临证体会值得深思。昨天查询自己留存的病案资料,看到20065月份我治疗一位内蒙古的年轻IgA肾病lees 2级患者的处方,深有感触!我十几年前看病开方药味多达十八-二十味中药,虽然这位患者服药加减变化二个月最后蛋白尿转阴、血肌酐正常、血尿酸正常,患者近十余年病情稳定,看看十余年前处方,对自己的临证处方分析近十余年的变化,药味基本上减少到了8-12味多见的处方,临证基础经验方简化到五六味中药,不得不深深思考其中的缘故?才知道自己的临证水平进步了、简约了、中医开悟了。

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一、不参与中西医之争,明明白白用好中医

记得当年攻读硕士研究生时候,我通过四年努力学习,才考上陕西中医学院《伤寒论》专业的硕士研究生,拜当今临床大家、陕西名医杜雨茂教授为师,精研《伤寒论》之经方治疗慢性肾脏病、内科杂病。四年基本上等于从新上了一次大学本科,每年为了考研复习《中医学基础》、《中医学诊断》、《方剂学》《中医内科学》、《伤寒论》《金匮要略》、《温病学》,熟读熟记为原则,书本一遍一遍的死记硬背。当年最值得炫耀的是《伤寒杂病论》出口成章、方剂方歌出口成章、中医内科学辨识分型要素出口成章。但是半天临床、晚上读书、一大早起床背书,基本上是四年的生活框架。会背熟记,对中医学的感悟不深,仅仅为考上研究生而努力!既然我的专业是《经方治疗慢性肾脏病、内科杂病》,啥叫经方弄明白了,什么是慢性肾脏病(CKD)呢?记得当年慢性肾脏病的书籍很少,买了一本《内科讲座-肾病分册》是贵阳医学院主编的,一本书自学看不懂(因为当年在学校上课,西医底子薄),一本五六百页的西医肾病讲座不知道阅读、死记硬背了一年多,慢性肾脏病诊断治疗的基本要领才明白。后来又阅读了肾脏病理学、基础药理学、内科学、急诊治疗学、肾脏生理病理学(英文版)、病理生理学(英文版),才真正明白慢性肾脏病的发病机制、诊断要素、治疗要素。当年有一个错误的年轻中医师认知:看西医的书非常有意思、层次特别清楚、结构非常清楚,看中医的书云里雾里,都是雾里看花古义深奥难懂、似是而非,特别是李时珍的《濒湖脉学》27种脉象的脉形特点,真的有一种“神乎神、客在门”的感觉,既看不懂这种“神”、也无法体验临证之“实”,这种心理直到今天临床实践,我仍有一种脉学不入门的感觉!

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二、中西医并进路漫漫,中医思维总觉浅

    硕士研究生毕业回到临床,总感觉有一种飘然如风:跟过名医、上过硕士研究生、努力过背诵经典、深入研读了两年西医慢性肾脏病基础和内科学基础,临证看病水平应该不错,应该提升了吧?临证看病才知道,没有一个患者是按照书本上描述的得病!每一位患者描述的临床表现基本上是“四不像”,但是有一种感觉特别好!就是按照西医的诊断思路去弄明白,例如一个中年妇女左下腹胀满不适,腹部诊断偏重左侧的膨出明确,而右侧全无,感觉是一个妇科的疾病,请教我们一起出诊的老主任,腹部摸摸的确有一种大膨出的东西,老主任说做个下腹部超声,最后诊断为特大型卵巢囊肿,收住妇科病房,手术解决问题。西医诊断清楚,如何获取中医学疗效?哪些疾病中医学可以显效迅速解决患者的问题?换句话说,如何获取中医学经典名家描述的“一剂知,二剂愈,效如桴鼓?”当时最大努力就是查阅中药药理研究、中药方剂现代研究、名家经验集,看看名家如何治病?回忆跟随杜雨茂教授抄方的过程,回忆导师的教导,总体来说,中医临床效果也不错。这种结合现代中医药理学、病理生理学研究的临证思维一直影响了我许多年。我最后考取北京中医药大学博士研究生,当时《中药免疫学》是最时髦专业!但是应用这种思维在临床上诊治发现:西医疾病诊断越清楚,无论是西医疗效还是中医临证实效都需要提升!问题的关键环节在哪里呢?真可谓“读方三年,便谓天下无病可治,及治病三年,乃知天下无方可用。”这是唐代名医孙思邈语录,我需要反思自己中医治病思维。

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三、“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”

博士毕业来到北京市中西医结合医院肾内科担任科主任,而西医诊断清楚、中医治疗效果明确的看病套路一直在做,自己认为做的还不错,但我不认为这是中西医结合,而是两条腿走路!中西医结合关键是临床诊治思维的结合或融合,疾病诊断必须西医诊断清楚,而中医临证思维看病必须抛弃西医的病理生理学的干扰和西药治疗结果干扰的中医证候学的转换,做到这个非常艰难,需要清醒的认识。直到十几年的有一天我的研究生说了一句话:老师,您治病的效果的确好!每一位患者反映非常明确,复诊率高,但是我们学不会啊? 我问:为什么啊?学生避而不语简约的说了一句:“您的中医处方与我们学的不一样”,我深感震惊!不一样的感觉,会造成不一样的结果!如果一个中医带教老师的经验非常好,而自己的研究生学不会说明什么?中医传承的大问题值得深思!我一直在思考如何让自己的成熟经验转换为我的学生和我科年轻中医师学习中医的动力?最近十余年我反复阅读经典名著近五百本,背诵中医经典名著方剂3500首之多,像岳美中老师一样,每年背诵《伤寒杂病论》、《脾胃论》、《医方集解》一二遍,仔细反复阅读《叶天士医案》、《辩证录》、《本草备要》等中医经典名著。中医临证之中:选方方有出处、用药药有出处、药物剂量出自自身临证体验,三者关键要素或出自于经典名著,或出自于名家经验,或出自于自身感悟临证体验,完善自身的中医学经典思维基础的历程,我用了十五年的苦功夫,十五年弹子一挥间,去纠正自己的中医学经典基础思维,突然有一天发现中医开悟了、入门了!“学中医、读经典、做临床”绝非一句虚言。通过中医经典基础思维回归中医临证套路的完善,发现我的研究生背诵《汤头歌诀》、《医方集解》、《药性赋》、《伤寒杂病论》等经典名著的劲头十足了!因为不背诵,跟诊、抄方的确看不懂我的开方套路。一位中医学导师的责任就是引领学生中医学临证入门,打破会背不会用的尴尬!做到指引、解惑,指点迷津参透中医学玄机,跨越书本到临证的鸿沟,需要中医学导师更高的中医学经典思维基础的认知水准。当一位导师临证开出中医处方,能讲清楚关键病因、核心病机、病机转换、病性所属、病程演变、治疗效果观察和评估要素,根据核心病机选出合适的方剂、根据核心病机转换说明处方的中药加减与剂量变化,这个需要中医学深厚的经典基础和中医学灵活的辨识思维。中医传承的关键问题路在何方,每一位中医师回归中医经典基础思维的治病思想值得深思。

 

 


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